Varicocele: cirurgia ou FIV primeiro?

Quando um casal recebe o diagnóstico de varicocele, a pergunta costuma ser direta: cirurgia ou FIV primeiro? Mas cirurgia e FIV nem sempre são alternativas excludentes. Em alguns casais, a correção da varicocele deve vir primeiro. Em outros, o tempo reprodutivo feminino não permite esperar. E há situações em que o melhor caminho é iniciar a FIV sem adiar o tratamento da varicocele.

A decisão precisa considerar simultaneamente o dano testicular já existente, sua possibilidade de reversão, a qualidade do DNA espermático, a idade e a reserva ovariana da mulher, os tratamentos provavelmente necessários e o desejo de ter filhos no futuro.

O diagnóstico identifica o problema. A sequência define o que fazer primeiro.

Cirurgia, FIV e ICSI não devem ser escolhidas isoladamente. Elas fazem parte de uma sequência construída para preservar possibilidades e aumentar a chance de o casal levar um bebê para casa. Esse é o princípio que orienta toda a consulta estratégica: definir a ordem correta antes que decisões irreversíveis sejam tomadas. É também o tema do ensaio Sequenciamento incorreto.

A varicocele não afeta apenas o espermograma

A varicocele clínica — aquela identificada ao exame físico — pode prejudicar progressivamente a função testicular. Seu efeito não se limita à concentração, motilidade ou morfologia dos espermatozoides.

O aumento da temperatura testicular e do estresse oxidativo também pode comprometer a integridade do DNA espermático — ou seja, causar fragmentação do DNA espermático (danos no material genético dentro do espermatozoide, que o espermograma comum não detecta). Por isso, um espermograma dentro dos valores de referência não exclui a existência de dano relevante.

Em homens com varicocele clínica e fragmentação elevada do DNA espermático, a cirurgia pode ser considerada em casos selecionados — mesmo quando os parâmetros seminais convencionais estão preservados —, sobretudo diante de infertilidade sem outra explicação, perdas gestacionais ou falhas em tratamentos anteriores. Trata-se de uma indicação individualizada, não automática: os estudos demonstram redução média da fragmentação após a correção da varicocele, mas a magnitude da resposta varia entre os pacientes e a evidência ainda é heterogênea.¹

Portanto, a pergunta não deve ser apenas: o espermograma está alterado? Ela deve ser mais ampla: esta varicocele está comprometendo a função do testículo ou a qualidade biológica dos espermatozoides?

Quando a resposta depende de um exame que vai além do espermograma convencional, vale entender quando os testes avançados mudam a conduta.

Quando a cirurgia pode vir primeiro?

A correção da varicocele tende a assumir prioridade quando existe dano masculino potencialmente reversível e o casal dispõe de tempo para observar a resposta. Esse cenário é mais provável quando:

• há varicocele palpável associada a infertilidade;
• o espermograma está alterado ou existe fragmentação elevada do DNA espermático;
• ainda há reserva testicular suficiente — a capacidade do testículo de produzir espermatozoides — para responder ao tratamento;
• a parceira apresenta uma janela reprodutiva que permite aguardar;
• uma melhora masculina pode possibilitar gravidez natural ou reduzir a complexidade do tratamento necessário.

A extensão do dano já instalado é decisiva. Quando a função testicular está relativamente preservada, a cirurgia pode melhorar o sêmen a ponto de permitir gravidez natural ou tratamentos menos complexos. Quando o comprometimento é avançado, a normalização pode não ocorrer, e a FIV com ICSI pode continuar necessária.

Isso, porém, não significa que a cirurgia tenha perdido todo o seu valor.

O benefício não deve ser medido apenas pelo espermograma atual

A varicocele pode produzir dano contínuo. Um homem sem alterações relevantes hoje pode apresentá-las no futuro. Da mesma forma, um homem com oligozoospermia grave — concentração muito baixa de espermatozoides — ainda pode ter espermatozoides suficientes para uma ICSI agora, mas dispor de uma reserva progressivamente menor nos anos seguintes.

Não é possível prever que todo homem com varicocele evoluirá para deterioração grave ou azoospermia. Entretanto, quando há evidência de comprometimento progressivo, limitar a decisão ao provável ganho imediato no espermograma pode ser inadequado.

Nesses casos, o tratamento também pode ter como objetivo preservar a função testicular remanescente — uma hipótese biologicamente plausível e clinicamente relevante. A decisão precisa responder a duas perguntas diferentes:

1. A cirurgia pode melhorar as chances reprodutivas deste casal agora?
2. A cirurgia pode preservar opções para uma nova tentativa ou para outro filho no futuro?

Em homens com produção espermática muito reduzida, a criopreservação de sêmen — o congelamento de espermatozoides para uso posterior — também pode fazer parte do planejamento antes ou durante o tratamento.

Quando a FIV não deve esperar?

A cirurgia necessita de tempo para produzir seus efeitos. As primeiras mudanças podem ser observadas aproximadamente três meses após o procedimento. Aos seis meses, geralmente já é possível avaliar a maior parte da resposta. Melhoras adicionais podem ocorrer até um ano, mas os ganhos mais relevantes tendem a se concentrar nos primeiros seis meses.²

Esse intervalo pode ser aceitável para um casal e excessivamente longo para outro. A FIV pode precisar ser iniciada imediatamente quando:

• a idade feminina torna a perda de meses relevante;
• há baixa reserva ovariana — menor quantidade de óvulos disponíveis;
• existe um fator feminino que já determina a necessidade de reprodução assistida;
• o casal já passou por tentativas anteriores;
• o potencial de recuperação masculina é insuficiente para substituir a ICSI;
• adiar a captação de óvulos — a coleta dos óvulos para a FIV — pode reduzir as oportunidades futuras.

Mas iniciar a FIV primeiro não significa necessariamente abandonar o tratamento da varicocele.

Em casos selecionados, o caminho pode ser híbrido

Nenhum ciclo de reprodução assistida garante o nascimento de um bebê. Alguns casais precisarão de mais de uma transferência embrionária, uma nova captação de óvulos ou outro ciclo de FIV.

Isso é particularmente importante quando a reserva ou a qualidade ovocitária já estão reduzidas. Nessas circunstâncias, preservar o tempo feminino é prioritário, mas ignorar um fator masculino potencialmente corrigível também pode ser uma decisão incompleta.

A abordagem híbrida, quando indicada, permite agir sobre os dois componentes: a FIV é iniciada para não perder a janela reprodutiva feminina, enquanto a varicocele é tratada para melhorar ou preservar as condições masculinas para tentativas posteriores. Essa sequência pode assumir diferentes formas:

• FIV imediata e cirurgia no mesmo período: protege o tempo ovariano sem postergar o tratamento masculino.
• Captação e preservação de óvulos antes da cirurgia: protege primeiro o componente mais sensível ao tempo.
• Criopreservação de sêmen e tratamento da varicocele: preserva os espermatozoides disponíveis quando existe risco de deterioração masculina.

Estudos observacionais e meta-análises sugerem melhores taxas de gravidez clínica e nascimento com vida após reprodução assistida em homens previamente submetidos à correção da varicocele. Entretanto, a qualidade da evidência ainda é limitada pela predominância de estudos não randomizados, e o benefício não deve ser presumido para todos os casais.³

Dois casais, a mesma varicocele

Imagine dois homens com varicocele clínica, fragmentação elevada do DNA espermático e alterações semelhantes no espermograma.

No primeiro casal, a mulher tem 31 anos, boa reserva ovariana e nenhum fator feminino relevante. A cirurgia pode vir primeiro, seguida de reavaliação em três e seis meses. Há tempo para observar a resposta, e a melhora masculina pode modificar o tratamento necessário.

No segundo, a mulher tem 40 anos e baixa reserva ovariana. Esperar seis meses antes de iniciar qualquer tratamento pode reduzir uma oportunidade que não será recuperada. Nesse caso, o caminho pode ser realizar a FIV imediatamente e tratar a varicocele no mesmo período. A primeira tentativa não é adiada, mas, caso sejam necessários novos ciclos, o casal poderá contar com espermatozoides produzidos após a correção do fator masculino.

A varicocele é semelhante. O custo da espera não é.

A cirurgia pode evitar a FIV?

Em alguns casais, sim. Isso depende principalmente da gravidade e da reversibilidade do dano testicular. Quando ainda existe boa reserva espermatogênica — boa capacidade de produção de espermatozoides —, a cirurgia pode melhorar o sêmen o suficiente para permitir gravidez natural ou um tratamento menos complexo.

Quando o dano é avançado, ela pode não eliminar a necessidade de FIV ou ICSI. Ainda assim, pode melhorar a qualidade espermática, preservar a função remanescente ou beneficiar tentativas futuras.

Varicocele vista apenas no ultrassom deve ser operada?

Não. Quando a dilatação venosa é identificada somente no ultrassom e não é palpável ao exame físico, ela é denominada varicocele subclínica. Isoladamente, ela não constitui indicação de cirurgia, porque não há evidência consistente de benefício reprodutivo com seu tratamento.

As diretrizes recomendam que a varicocelectomia — a cirurgia de correção da varicocele — não seja indicada para varicoceles não palpáveis detectadas exclusivamente por exames de imagem.⁴

Então, cirurgia ou FIV primeiro?

A resposta pode ser:

• cirurgia primeiro;
• FIV primeiro;
• cirurgia e FIV dentro do mesmo plano;
• FIV sem cirurgia, quando não existe indicação masculina consistente.

A escolha não deve ser determinada apenas pela presença da varicocele nem por um resultado isolado do espermograma. Ela depende da integração entre dano testicular atual, qualidade do DNA espermático, potencial de recuperação, risco de progressão, tempo reprodutivo feminino e probabilidade de novas tentativas.

Porque a pergunta mais importante não é simplesmente qual tratamento realizar. É qual sequência preserva mais possibilidades e oferece ao casal a maior chance de levar um bebê para casa.

Referências

1. Szabó A, Váncsa S, Hegyi P, Kói T, Ács J, Hermánné RJ, Ács N, Szarvas T, Nyirády P, Kopa Z. Assessing the efficacy of varicocelectomy, antioxidants, FSH treatment, and lifestyle modifications on sperm DNA fragmentation: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2025;15(1):10118. doi:10.1038/s41598-025-93267-z. PMID: 40128318.
2. Wang L, Zheng L, Jiang H, Jiang T. Does Sperm DNA Fragmentation Index Continuously Decrease Over Time After Varicocelectomy in Varicocele-Induced Infertility? A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Mens Health. 2024;18(5):15579883241285670. doi:10.1177/15579883241285670. PMID: 39376021.
3. Teng W, Xiao J, Xu Q, Li P. Influence of Varicocelectomy on Assisted Reproductive Technology Outcomes of Infertile Patients with Varicocele: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Mens Health. 2025;19(2):15579883251334561. doi:10.1177/15579883251334561. PMID: 40293106.
4. Schlegel PN, Sigman M, Collura B, De Jonge CJ, Eisenberg ML, Lamb DJ, Mulhall JP, Niederberger C, Sandlow JI, Sokol RZ, Spandorfer SD, Tanrikut C, Treadwell JR, Oristaglio JT, Zini A. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline PART II. J Urol. 2021;205(1):44-51. doi:10.1097/JU.0000000000001520. PMID: 33295258.